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Analyse d'accident


Une leçon édifiante pour tous



Accès rapides


Le comportement habituel du pilote

Selon des témoignages, Renaud Ecalle n'utilisait que rarement les cartes de prévision TEMSI, de vent et le TAF. Il lui arrivait fréquemment de partir en vol sans consulter les informations météorologiques, éventuellement de s'informer en vol des METAR les plus récents et de décider en temps réel d'un évitement ou d'un demi-tour. Le pilote avait pour habitude d'utiliser son iPhone pour obtenir ces informations en vol.


Le GSM à bord

Entre 16h48 et 17h01, entre Rodez et Millau, le pilote a téléphoné à des amis montpelliérains afin de gérer la logistique d'un déroutement sur Montpellier (hébergement, mise à disposition d'une voiture...). La fonction internet du téléphone a été utilisée pendant la majeure partie du vol, sans précision sur la nature des sites consultés. La géo-localisation des GSM des occupants s'est révélée imprécise et infructueuse.


Les mauvaises décisions

Bien sûr que ce vol était en lui-même une erreur, notamment due à l'insuffisance de sa préparation et au départ tardif. Mais une fois le vol entrepris, d'autres erreurs se sont succédées, dont la persévérance à le poursuivre.
- Le pilote avait prévu son vol en direction de Salon-Eyguières ; pour cela, il s'était informé de la météo locale à l'arrivée (correcte) sans se soucier de la météo sur des routes de déroutement,
- Si les conditions météo régionales étaient inconnues du pilote, ce dernier aurait dû s'informer auprès du SIV concerné des possibilités offertes pour atterrir en sécurité sur une piste quelle qu'elle soit,
- Dès après Millau, qu'on considère comme étant un point de non-retour et où les événements ont commencé à se précipiter, le pilote aurait impérativement dû interrompre son vol en choisissant le premier aérodrome accueillant (Millau figurait en tête de liste, avec Rodez, Cassagnes ou Villefranche-de-Rouergue). A ce moment il restait plus de 2h00 d'autonomie et 40 à 45 minutes de clarté pour réaliser l'atterrissage,
- Près du but, la décision de descendre était logique avec une visibilité normale. Mais par visibilité réduite, la descente aurait dû être assistée du contrôle qui possède les moyens techniques d'écarter l'aéronef des reliefs. Aucune demande n'a été faite dans ce sens.
- Au pire et sans préjuger de leur faculté à discerner les instruments de bord, ou à apprécier la criticité de leur situation, le pilote aurait dû informer le contrôle ou tout autre organisme de la perte graduelle des repères.


Le document qui aurait pu épargner la vie de quatre personnes n'était pas à bord de l'avion ; la carte TEMSI éditée à 15h00 UTC indiquait clairement la zone dangereuse sur la route choisie pour le déroutement.


Interprétation (s)

Face à l'incompréhensible ''erreur'' de cap qui a été fatale au F-BKBZ, une spéculation s'impose pour tenter d'expliquer ce qui a conduit ce pilote chevronné (sans doute aidé par sa compagne elle-même très expérimentée) à prendre un cap SO,
- L'erreur de compréhension n'est pas envisageable, le collationnement ayant été complet,
- On peut imaginer que la visibilité au SSE était trop dégradée pour poursuivre. Le pilote aurait choisi alors d'augmenter l'altération jusqu'à un cap de meilleure visibilité (ou moins mauvaise) pour ne pas interférer sur les trafics IFR,
- Les turbulences auraient-elles été la cause d'une mauvaise lecture du cap compas ?
- Sans moyen (ou avec des moyens limités) de localisation et d'estime (le vent fort et les turbulences rendaient le calcul imprécis), le pilote a pu mésestimer sa position au moment d'entamer sa descente,
- Une mauvaise interprétation des échanges avec le contrôle l'a peut-être conduit à estimer une position plus au Sud lorsqu'il a accentué sa descente.


Des faiblesses de communication ?

Sept kilomètres séparent le dernier changement de cap du F-BKBZ et la zone du crash. Vu la vitesse du DR 1050 altérée d'un vent de travers, on peut estimer le temps de vol à 2 minutes et demi.
- Le cap pris par le F-BKBZ étant très éloigné du cap suggéré et collationné (d'environ 60°), le contrôle aurait pu signaler son erreur de cap au pilote,
- Averti que le pilote approchait à vue (donc a priori sans équipement permettant le vol de nuit), et conscient de l'imminence de la nuit aéronautique (il en avait averti le pilote), il savait que le pilote avait encore plus de 55 km à parcourir (en ligne directe) pour atterrir à LFMT, donc 17 minutes sans vent et 22 à 25 minutes compte-tenu du vent de 40 kt de face que l'avion devait affronter.

Les conditions météorologiques fort dégradées, ont dû créer un stress pour le pilote et pour sa femme qu'on peut sans risque d'erreur qualifier de co-pilote active au moment des faits. Par ailleurs et même si le contrôleur ne s'en est pas ému, la retranscription des échanges radio semblent montrer une perte de repère de la part du pilote (imprécision, confusion, phraséologie hésitante...) auquel on peut attribuer d'ordinaire une phraséologie experte.

Dès lors pourquoi le pilote n'a-t-il pas fait part de son stress, voire de sa désorientation ; en dernier recours il aurait pu bénéficier d'une procédure le plaçant prioritaire sur les autres trafics et être assisté par le contrôle de façon efficiente ?
- On peut mettre de côté la fierté du pilote ''pro'' ; un homme de son talent devait avoir l'intelligence de placer la sécurité de sa famille avant sa fierté personnelle,
- Pour éviter les conséquence administratives (sanctions éventuelles) d'une procédure d'urgence,
- Parce qu'il n'avait pas totalement conscience du risque et surtout de l'aggravation graduelle de ce risque.

Pure supputation ; la météo consultée sur le GSM iPhone était-elle réelle et à jour ?


Le Jodel F-BKBZ a fait route au 220° alors qu'un cap SSE était demandé pour éviter deux trafics IFR ; ce cap au SO a précipité l'avion contre un relief accroché par les nuages.


Ce qu'on doit en retirer

Ce triste événement dont le BEA a permis à la presque totale compréhension aura au moins le mérite de délivrer un enseignement fort à tous les pilotes. Rares sont les accidents pour lesquels on possède autant d'informations sur la chronologie des événements.
- La préparation joue un rôle déterminant sur la réalisation et le déroulement du vol. Une préparation correcte prend en compte les déroutements possibles et s'accompagne de la prise de météo et des NOTAMs y afférent,
- Un départ retardé réduit les possibilités de modifier les intentions initiales,
- Plus on retarde la décision d'interrompre le vol ou de procéder à un déroutement, plus les risques d'accident sont élevés,
- Le vol en conditions dégradées peut conduire à une perte totale des repères, avec des prises de décision altérées,
- Une méconnaissance de la force des vents (ou la non prise en considération) peut radicalement changer le déroulement d'un vol,
- L'excès de confiance en ses capacités (ou leur surestimation) peut placer le pilote dans des situations qu'il ne contrôle plus,
- La communication avec les services d'information en vol, ou tout organisme de contrôle, de gestion ou de régulation des vols doit être honnête : en cas de doute, de perte des repères, de confusion, il faut immédiatement demander de l'aide. Ces services préfèrent perdre quelques instants à replacer un pilote égaré que rédiger les rapports sur les circonstances d'un accident,
- Même en cas d'infraction, de faute de pilotage et même au risque d'encourir des sanctions, il faut signaler une situation de détresse potentielle,
- La communication doit être factuelle et non interprétée ; si un pilote ne comprends pas un message, ou s'il a un doute sur une information communiquée, il doit demander confirmation ou explication au contrôle ; les messages ne sont pas faits pour être interprétés, mais compris au pied de la lettre.

- Et surtout... préférer le charme d'un tourisme improvisée à l'hypothétique certitude de rencontrer son destin.



Rapport complet du BEA

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